1الاسم الاول
2الاسم العائله
3الايميل
4عنوان الشارع
5المدينه التي تعيش بها
6الدوله التي تقيم بها
7الرمز البريدي
8الخانه هذه لماذاالاستقلال مهم لك عليك الاجابه
بعد تعبئة الخانات في زرار احمر هذا هوا التوقيع
9اضقط على الزر الاحمر
هذا الستفتا للامم المتحده من اجل تقرير مصير الجنوب العربي
وعلى من لم يجيد الغه الانجليزيه الاستعنه بجوجل للترجمه
يجب تعبئة الخانات بالغه الانجليزيه